Kostenerstattungsverfahren - Was ist das?

Neben privat Versicherten und Selbstzahlern behandle ich auch Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen im so genannten Kostenerstattungsverfahren.

Falls Sie bei anderen Psychotherapeuten längere Wartezeiten haben und es aber für Sie zum jetzigen Zeitpunkt wichtig ist, eine psychotherapeutische Behandlung zu beginnen, können Sie eine Kostenerstattung für Psychotherapie bei Ihrer Krankenkasse beantragen.

Warum gibt es überhaupt das Kostenerstattungsverfahren?

Durch die Approbation zum Psychologischen Psychotherapeuten hat man als Psychotherapeut von staatlicher Seite die Genehmigung, Patienten psychotherapeutisch zu behandeln. Um die Behandlung über die gesetzlichen Krankenkassen abrechnen zu können, benötigt man jedoch eine Kassenzulassung. Voraussetzung für die Abrechnung einer Psychotherapie ist nicht nur die Approbation, sondern auch die Kassenzulassung des Psychotherapeuten in einem der so genannten „Richtlinienverfahren“ (Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische Psychotherapie).

Die Wartezeiten für Psychotherapeuten in Hamburg auf eine Kassenzulassung betragen jedoch derzeit bis zu 10 Jahren, da eine bestimmte Anzahl an Kassenzulassungen, welche von staatlicher Seite für Hamburg festgelegt ist, nicht überschritten werden darf. Eine Folge dieser Begrenzung ist, dass es derzeit zu wenige Kassenzulassungen gibt und somit lange Wartezeiten für Patienten auf einen Behandlungsplatz bestehen. Da diese langen Wartezeiten (bis zu einem Jahr) den Patienten nicht in jedem Fall zumutbar sind, erlaubt der Gesetzgeber das Kostenerstattungsverfahren nach § 13,3 SGB V.

Wie funktioniert das Kostenerstattungsverfahren?

Das Kostenerstattungsverfahren ermöglicht im Zuge der Unterversorgung eine zeitnahe psychotherapeutische Behandlung bei gleicher Qualifikation der Psychotherapeuten, jedoch weicht das Antragsverfahren von der gewohnten Chip-Karten-Praxis ab.

Das Kostenerstattungsverfahren bedeutet, dass Ihre Krankenkasse nach Antrag prüft, ob die Behandlung auch von Psychotherapeuten übernommen werden können, die sich noch in der Wartezeit auf einen Kassensitz befinden, d. h. noch nicht direkt mit den Krankenkassen abrechnen können. Als solche verfügen wir jedoch über die gleiche Qualifikation wie ein/e kassenzugelassene/r Kollege/in, nämlich Approbation und Eintrag ins Facharztregister der Kassenärztlichen Vereinigung in Hamburg.

Im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens stelle ich Ihnen also die Sitzungen in Rechnung, welche Sie dann bei Ihrer gesetzlichen Kasse einreichen. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten aber nur, wenn sie vor Therapiebeginn diesem Vorgehen schriftlich zugestimmt hat. Dies ist abhängig von bestimmten Vorrassetzungen, die erfüllt sein müssen und die Sie der Krankenkasse nachweisen müssen.

Am besten ist, Sie vereinbaren mit mir ein erstes Gespräch, in dem wir das weitere Vorgehen besprechen können. Zur Orientierung und Informationen finden Sie im Folgenden die wesentlichen Punkte für das Kostenerstattungsverahren:

Wie müssen Sie also vorgehen, um diese Vorraussetzungen zu erfüllen?

Im Verlauf der ersten Therapiesitzungen (natürlich mit meiner Unterstützung) müssen Sie folgende Schritte erledigen:

1. Schritt: Kontakt mit Ihrer Krankenkasse aufnehmen

Reden Sie - möglichst Auge in Auge oder aber auch telefonisch oder schriftlich - mit einem Sachbearbeiter Ihrer gesetzlichen Krankenkasse und lassen Sie sich erklären, wie Sie erfolgreich einen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie stellen können.
Fragen Sie, ob Ihre Krankenkasse eine „Notwendigkeitsbescheinigung“ benötigt und wer sie ausstellen soll.

Die Krankenkassen verhalten sich gegenüber dem Kostenerstattungsverfahren aus Ersparnisgründen meistens ablehnend und werden Ihnen Therapeutenlisten geben oder Therapieplatzvermittlungsstellen nennen. Bleiben Sie zäh: Sie haben einen Rechtsanspruch auf Kostenerstattung (§13 Abs. 3 SGB V), wenn Sie die folgenden Voraussetzungen nachweisen können.

2. Schritt: Psychotherapie-Ablehnungen sammeln

Rufen Sie in Ihrer Nähe mehrere (mindestens fünf) Psychotherapeuten an, die Ihnen von Ihrer Krankenversicherung genannt werden und lassen sich von ihnen bestätigen, dass sie aufgrund mangelnder Kapazitäten in nächster Zeit (innerhalb von 6 Wochen) keine Psychotherapie beginnen können. Lassen Sie sich das entweder schriftlich bestätigen oder dokumentieren Sie die Telefonate (Notizen über Datum, Uhrzeit und Ergebnis der Telefonate mit den Vertragspsychotherapeuten/-innen).

Ein Gerichtsurteil (Rechtsquellen: BSG Az. 6 RKa 15/97) hat festgelegt: Die zumutbare maximale Wartezeit ist 6 Wochen bei Erwachsenen (im Einzelfall auch bis zu drei Monaten).
Es ist nach diesem Urteil Sache der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, einen Vertragsbehandler zur Verfügung zu stellen, nicht Aufgabe des Patienten, sich einen Platz zu suchen!

Bei 5 erfolglosen Anbahnungsversuchen einer Psychotherapie innerhalb dieser angemessenen Frist und in angemessener Entfernung haben Sie Anspruch auf Kostenerstattung einer außervertraglichen Psychotherapie. Mehr als 5 vergebliche Behandlungsanfragen sind aus fachlichen Gründen und im Sinne des Gebots einer humanen Krankenbehandlung nicht zumutbar.

Verhandeln Sie mit Ihrer Krankenkasse: Im Einzelfall können Sie niedrigere Hürden vereinbaren.

3. Schritt: Notwendigkeitsbescheinigung

Dies erfordert einen Besuch bei Ihrem Hausarzt oder Psychiater/Nervenarzt. Bitten Sie Ihren Arzt darum, dass er Ihnen in einer kurzen schriftlichen Stellungnahme die Notwendigkeit/Dringlichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung bescheinigt.

4. Schritt: Psychotherapieantrag stellen (wird von mir erledigt)

Wenn alle Unterlagen beisammen sind, stelle ich für Sie einen formlosen schriftlichen „Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie bei Dr. Jörg Dirmaier“, in dem Sie auf Ihre Belege verweisen, dass zur Zeit in Ihrer Nähe kein Psychotherapiebeginn möglich ist, dass aber in meiner Praxis die Behandlung sofort beginnen kann. Beantragt wird in dem Schreiben an die Krankenkasse die „Bewilligung außervertraglicher probatorischer Sitzungen und einer Psychotherapie bei Dr. Jörg Dirmaier“. Dem Antrag füge ich die Notwendigkeitsbescheinigung (siehe oben) bei.

Die Krankenkasse wird Ihnen oder mir - nach den Probesitzungen ("probatorischen Sitzungen“) - mitteilen, dass ich Ihren Antrag auf Bewilligung einer Psychotherapie begründen soll. Ich werde dann die geplante Psychotherapie in einem „Bericht an den Gutachter“ begründen und zusammen mit dem Konsiliarbericht an Ihre Kasse schicken.

Die Behandlung beginnt, wenn Ihre Krankenkasse die Übernahme der Kosten zusichert.

Dies alles hört sich komplizierter an, als es der Erfahrung nach ist, in den meisten Fällen ist der Antrag erfolgreich und es erfolgt eine Bewilligung des Antrags und eine Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse.

Bei Fragen vorab stehe ich Ihnen hierzu jederzeit gern zur Verfügung.